É abusiva, por ofensa aos princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, a cláusula inserida nas Condições Gerais de apólice de seguro de vida que estipula que a determinação do grau de incapacidade geral do segurado depende de confirmação por médico nomeado pela seguradora. O Tribunal da Relação de Évora decidiu um caso relevante sobre seguro de vida associado a invalidez total e definitiva.
Estava em causa o pedido de pagamento de €75.000,00 contra a Caixa Agrícola Vida. O segurado participou o sinistro em 26 de janeiro de 2018 e juntou Atestado Médico de Incapacidade Multiuso com 75% de incapacidade permanente global. A seguradora recusou pagar, sustentando que a incapacidade era inferior ao limiar contratual e que não se verificava a invalidez total e definitiva prevista na apólice.
A primeira instância deu razão à seguradora. A Relação não.
O problema estava na sucessão de avaliações médicas contraditórias: 75% no AMIM de 2018; 54,98% na avaliação promovida pela seguradora; 75,71% numa perícia médico-legal de 2020; e 64 pontos na perícia realizada no próprio processo, em 2024.
Perante esta divergência, a Relação censurou a opção de dar prevalência à última perícia como se as demais não existissem. Quando estão em causa as mesmas patologias e o mesmo período relevante, uma variação tão expressiva não pode ser resolvida por simples escolha. Exige esclarecimento técnico sério.
Daí o efeito processual decisivo: a Relação não condenou imediatamente a seguradora a pagar. Também não substituiu a perícia de 2024 pela perícia de 2020. O que fez foi anular a sentença e devolver o processo à primeira instância para produção de nova prova pericial.
Em concreto, foram eliminados da matéria de facto não provada os pontos relativos à inexistência de incapacidade igual ou superior a 75% e à alegada possibilidade de o segurado exercer qualquer atividade profissional remunerada. Essas questões ficam reabertas. Terão de ser reapreciadas após realização de uma segunda perícia colegial.
Isto é importante: a decisão da Relação não fecha o litígio. Reabre-o no ponto essencial. A seguradora deixa de poder apoiar-se numa sentença favorável e o tribunal de primeira instância terá de voltar a decidir, agora com nova perícia, sobre o grau de incapacidade do segurado em janeiro de 2018 e sobre a sua eventual impossibilidade de exercer atividade remunerada.
O fundamento processual é claro. Quando a decisão de facto é deficiente, obscura ou contraditória, e o processo não fornece elementos seguros para a Relação decidir de imediato, esta pode anular a decisão da primeira instância e ordenar a produção de novos meios de prova. É precisamente o mecanismo previsto no artigo 662.º do Código de Processo Civil.
Além disso, o artigo 487.º, n.º 2, do Código de Processo Civil permite ao tribunal ordenar oficiosamente uma segunda perícia, a todo o tempo, quando a considere necessária ao apuramento da verdade. Foi essa a solução adotada: perante perícias inconciliáveis, nova perícia, colegial, antes de nova decisão.
Mas o acórdão tem outro ponto decisivo.
A Relação declarou nula a cláusula que fazia depender o reconhecimento da incapacidade de confirmação por médico nomeado pela própria seguradora. Na prática, essa cláusula entregava à seguradora o poder de decidir se pagava ou não o capital seguro.
O Tribunal considerou essa solução abusiva: viola a boa-fé, desequilibra a relação contratual e frustra a finalidade do seguro de vida/invalidez, que é precisamente proteger o segurado quando este deixa de poder cumprir por si. O segmento da cláusula que exigia confirmação por médico da seguradora foi, por isso, declarado nulo.
A decisão deixa três ideias práticas.
Primeira: perante perícias médicas contraditórias, o tribunal não deve escolher uma delas sem base técnica bastante. Deve esclarecer a dúvida.
Segunda: a anulação da sentença não significa vitória final do segurado, mas elimina a decisão desfavorável e obriga a reabrir a instrução no ponto essencial.
Terceira: a seguradora não pode reservar para si, através das condições gerais, o controlo final sobre a verificação da incapacidade.
É um acórdão com impacto direto em litígios de seguro de vida, crédito à habitação e invalidez. Sobretudo nos casos em que a seguradora recusa o pagamento com base em avaliação médica própria ou em cláusula que lhe atribui vantagem excessiva.
A mensagem essencial é esta: quando a incapacidade é discutida com base em perícias contraditórias, não basta escolher a que convém. A prova tem de ser esclarecida. E a seguradora não pode ser juiz em causa própria.
